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全科诊间·case 5丨信息确认,接诊中不容忽视的问题!

2019-09-25 08:02:00 来源:浙大一院全科医疗科 http://www.xn39.com

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原标题:全科诊间·case 5丨信息确认,接诊中不容忽视的问题!

前言:浙一全科公众号新增设线上GP诊间模块,由浙一全科门诊医生们选择一些日常临床工作中的真实病例,一是通过一些典型且具有教学意义的病例展示,希望全科医学生们乃至同行们能有所启发,提升全科诊疗能力。二是希望有更多的人们了解全科医师的临床工作。

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全科诊室

患者:刘医生,我前几天总感觉右腰这个地方一阵酸胀,然后小肚子这里痛,后来慢慢好了,当天在我们家附近社区查了查没啥问题。今天上午又出现了一回,不是很放心,所以来看看,有没有啥问题。上次医生说如果再痛可以考虑做个肚子的CT,我今天想来做一下。

我:好的,您别着急,我先详细了解一下您的情况。

(经过一轮系统性问诊,从消化系统、泌尿系统,到骨骼肌肉系统,都没有发现额外有意义的症状。既往17年前曾行阑尾炎切除术,当地医院血常规、尿常规、淀粉酶、泌尿系超声均提示正常,妇科超声提示:子宫多发肌瘤,右附件囊性回声。

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我:您最近一次月经是什么时候来的?

患者:大概10天前吧,刚结束没几天。

(似乎也不太像怀孕

患者:额,不过这次推迟了几天,量也比较少。

(患者迟疑中说出来的这句似乎点醒了我什么)

我:这次延迟了多久?

患者:大概延迟了1周左右吧,不过我月经也不是很规律,以前也有过推迟,我都怀疑自己是不是早衰啦。

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我:平时有避孕吗?

患者:有,不会怀孕的…我老公最近在外地,没有几次…

我:那你们平时用什么方式避孕?

患者:避孕套

我:结合您的情况和之前的检查结果,我建议您先检查一下小便,排除一下怀孕的可能性,然后再选择进一步的检查。

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后续+随访

经过与患者沟通,先进行了尿妊娠试验检查。大约半小时后,患者返回,尿妊娠试验提示阳性,血HCG升高。隔天阴道超声提示宫腔内未见明显孕囊回声,右附件区可见混合型包块。

诊断考虑异位妊娠(也就是宫外孕)。后转至妇科进行了进一步的治疗,预后良好。

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拓展

在我国每年约有600万~900万左右的人工流产,占世界人工流产数量的1/4,未采取有效的避孕措施是造成这种现状的首要因素。

(关于避孕方式介绍,参考https://mp.weixin.qq.com/s/PVRKs-2gURupl38yPnw8-Q

高效避孕方法是指每100例妇女在使用1年时妊娠率(即比尔指数)<1的避孕方法,包括宫内节育避孕器具IUD、各类激素避孕方法、正确使用避孕套等。虽说这几种都有较高的避孕几率,但在实际操作中,因为各种因素,其有效避孕率却各有差异。

根据up to date上关于女性避孕一章中的数据了解到,在所有避孕方式中,避孕套是避孕失败率最高的一种。虽然避孕套均具有预防意外妊娠及性传播感染的双重防护作用,但由于不能坚持正确使用而失败率较高,因此不宜将避孕套作为首选的避孕方法。

影响安全套避孕效果的因素包括:使用错误(如戴反、戴得过晚、取下过早或使用了大小不合的安全套),不是每次都用,误购有瑕疵的安全套,存放错误(存放在被强光照射或高温环境),误用了过期的安全套等。

不同避孕方式使用1年时妊娠率比较

异位妊娠也称“宫外孕”,是指受精卵未在正常的地方(即子宫宫腔内),而在子宫腔外着床,在早期妊娠妇女中的发生率为2%~3%。最常见的类型是输卵管妊娠,即受精卵在输卵管着床。

宫外孕一旦发现,一定要及早处理,一旦发生破裂,极有可能出现腹腔内大量出血,发生失血性休克,危及生命。因此推荐所有的孕妇在怀孕6 周左右时进行B超检查,确定宫内妊娠,排除宫外孕。

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思考

与网上许多关于宫外孕的惊险接诊不同,本病例中并没有那么多悬疑和峰回路转。之所以选择在这里分享的原因在于,是因为这个病例让我再一次明白与患者有效确认信息的重要性

在全科门诊中,经常会遇到育龄期妇女因腹痛就诊,我们在问诊时也会常规问到月经史和避孕方式,尤其在准备进一步进行放射性检查时。有时工作繁忙的时候,可能只要了解到患者近期刚过月经或回复正在避孕无怀孕可能,便忽略了进一步深入问诊探究的需要。

其实有些时候,因为社会文化背景和认知角度的差异,医患双方对同一件事的理解会有一些偏差因此,在门诊接诊中,有效确认对同一事务的理解非常重要。

参考文献:

[1] 联合国可持续发展目标(SDGs)背景下中国人工流产和避孕的现状与对策[J].中国计划生育学杂志,2019,27(3):276-280.

[2] 女性避孕方法临床应用的中国专家共识[J].中华妇产科杂志, 2018, 53(7): 433-447.

[3] Up to date-Contraceptive counseling and selection for women.

作者:浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科刘颖

制作:贺颖

原标题: 全科诊间·case 5丨信息确认,接诊中不容忽视的问题!

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